00-24 Diennakts veterinārā klīnika KAVET

Диагностика онкопатологии.

Диагностика  онкопатологии.

Алгоритм диагностического процесса включает в себя определение состояния составляющих частей организма соответствию определений для каждой патологии.

Первое:
определяется соответствие определению ложной или истинной опухоли.

Опухоли бывают:
— истинные (онкология изучает именно их)
— ложные (увеличение объема тканей из-за отека, воспаления, повышенной нагрузки, скопления жидкости и т.д.).

По определению: Опухоль (другие названия: новообразование, неоплазма, бластома) — это патологическое образование, самостоятельно развивающееся в органах и тканях, отличающееся автономным ростом, полиморфизмом и атипией клеток, то есть не контролируемым делением клеток, их разнообразием и не типичностью. Все остальные образования в органах или тканях, или в других частях тела,  к клеточным новообразованиям не относятся и диагностируются соответствующими методами.

В онкологии существует понятие о своевременности диагностики.

1) Ранняя диагностика:
Диагноз злокачественного новобразования установлен на стадии — рак in situ или в I клинической стадии заболевания.  Принципы ранней диагностики требуют отдельного пояснения. В виду того , что в организме  постоянно  организуются и под действием иммунной системы репарируются пулы изменненых клеток, являющихся зачатком паталогического клеточного роста, но еще им по качественным признакам не проявляющимся, определение ранней дигностики имеет свои ограничения. В противном случае при высокой чувствительности любой анализ будет показывать паталогию, на самом деле к онкологии не приводящую. В колличественном выражении из разных источников это представляет из себя 30-50 милионов клеток.  По видимому эти данные будут со временем пересматриваться.

2) Своевременная диагностика:
диагноз выставлен на II и в некоторых случаях на III стадии процесса.

3) Поздняя диагностика:
установление диагноза на поздних стадиях — III и IV, когда излечить пациента становится уже очень сложно.

Ясно, что нужно стараться диагностировать злокачественную опухоль как можно быстрее, так как ранняя диагностика позволяет добиться значительно лучших результатов лечения.

Для определения состояния опухолевого процесса в клинике «KAVET» используется перекрестная диагностика разными диагностическими методами для сведения к минимуму ложноположительных и ложноотрицательных результатаов. Первым шагом при диагностики является — определение доброкачественности или злокачественности процесса. Диагностика доброкачественных опухолей определяется с помощью онкотестов и анализом проявления  местных симптомав. Владельцы больных животных обращают внимание на появление какого-то образования обычно сами. Доброкачественные опухоли медленно увеличиваются в размерах, часто не причиняют болей, имеют округлую форму, четкую границу с окружающими тканями, гладкую поверхность. Беспокоит только наличие самого растущего образования.  В таких случаях диагностика доброкачественных опухолей особых трудностей не представляет. Сами по себе они не могут угрожать жизни. При некоторых локализациях опухолей нарушается функция органов, но это позволяет довольно быстро обнаружить новообразование. При этом следует иметь в виду что традиционное деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак, по данным гистологического исследования, трудно отличить от саркомы. Каждая доброкачественная опухоль при благоприятных для хромосомных абберациях условий превращается  в злокачественную. Это функция времени,  а диагностика- процедура одномоментного процесса.

Диагностика же злокачественных опухолей более сложная. Выделяют 4 основных синдрома:

  • Синдром:  * плюс-ткань*

Опухоль может обнаруживаться непосредственно в зоне расположения как новая, дополнительная ткань — плюс-ткань. Ее легко выявить при поверхностной локализации опухоли (в коже, мышцах), иногда удается прощупать опухоль в брюшной полости.  Плюс-ткань можно определить с помощью специальных методов исследования: эндоскопии, УЗИ, рентгенографии и т.д. При этом можно увидеть саму опухоль или характерные для плюс-ткани симптомы (дефект наполнения при рентгеновском исследовании желудка с контрастированием сульфатом бария и др.)

  • Синдром патологических выделений.

Если вокруг опухоли возникает воспаление или обнаруживается слизеобразующая форма рака, появляются слизистые или слизисто-гнойные выделения (например, при раке ободочной кишки). Перечисленные симптомы получили общее название синдром патологических выделений. Эти признаки помогают отличать опухоли: если при новообразовании молочной железы есть кровянистые выделения — это в большой вероятности  злокачественная опухоль.

  • Синдром нарушения функции органа.

Проявления этого синдрома разнообразны и зависят от местонахождения опухоли и функции органа: кишечная непроходимость, диспептические расстройства (тошнота, изжога, рвота) при раке желудка, дисфагия (нарушение глотания) при раке пищевода. Все эти симптомы неспецифичны, но часто встречаются у онкобольных животных.

  • Синдром малых признаков.

Это обычно жалобы: слабость, утомляемость, необъяснимое увеличение температуры тела,похудание, плохой аппетит,анемия. Иногда этот синдром появляется рано, являясь единственным проявлением злокачественной опухоли. Иногда же он обнаруживается позже в виде раковой интоксикации. Такие больные животные имеют характерный “онкологический” вид: пониженного питания (то есть худые), ввалившиеся глаза, тусклая шерсть, проявление болевых симптомов. Подобный внешний вид больного животного  свидетельствует о наличии запущенного онкологического процесса.

Весь диагностический арсенал средств и методов можно разделить на две половины.

А) Это инвазивные методы — гистология, цитология, гистохимия и другие, которые требуют работы с материалом из самой опухоли. Эти результаты являются официальными диагнозами и с учетом дополнительных деталей, таких как гармонозависимость, гиперэкспрессия, самыми достоверными.  Минусом является проникновение через биологический материал  биопсийным инструментом, что является мотивацией для дополнительного запуска клеточной пролиферации через косвенно реагирующие на процедуру забора материала ответными реакциями некоторых ростковых факторов. Второй минус – высокая цена. В KAVETе цитология и гистология в основном используются уже после операции  для уточнения диагноза на момент операции. Гормонозависимость и экспрессия определяются косвенными показателями в виду высокой стоимости  анализа гистохимии.

 В)  В перечень косвенных методов диагностики включено:

1) Онкотест-1

Основан на анизотропной кристализации эритроцитов под действием солей некоторых кислот , меняющих отрицательный заряд на поверхности мембран в окружении комплемента больного организма. Метод используется с 2006 года, очень оперативный, достоверность 70-75 процентов. Авторы проф. Е.И. Суслов, проф. Владимиров В.А.  ( см. приложения).

2) Онкотест-2

Онкотест – 2. Авторы Проф Е.И.  Суслов, проф Владимиров. В.А. Патенты : Патент Латвия , патент Украина, патент США. Метод основан на разрушении конформационных связей гистоновых белков. Достоверность 85-90 процентов при соблюденнии условий выполнения.  Не применяется после применения антибиотиков, гармональных препаратов, при хилезной сыворотке и внутреннем гемолизе. Кровь берется на тощак утром. Применяется с 2006 года, статистика охватывает почти 800 животных. (Примеры из практики представленны в приложении.)

3) Метод Говалло В. И.

Автор проф. Говалло В.И.  Метод Основан на изменении соотношения размеров лимфоцитов в больном организме.  Расматриваются большие, средние и малые лимфоциты. Применяется с 2001 года. (Примеры применения в :

4) Белки неоптерин и др.

Опухолевые патологии :

а) хронический лимфолейко

б) неходжкинская лимфома

в) множественная миелома

г) меланома

5) Биохимические показатели , характеризующие процессы клеточного деления

6) Коственное определение множественной лекарственной устойчивости для определения  деталей химиотерапии

Дозовая чувствительность (тест-доза) и химиотерапия.

В большинстве случаев химиотерапия может уменьшить количество опухолевых клеток от 2 до 3 логарифмов и вызывает лишь небольшое паллиативное действие даже у больных с количеством опухолевых клеток 10. Следует учитывать и тот факт, что почти все химиопрепараты действуют на клетки опухоли, находящиеся либо в фазе роста, либо деления, тогда как многие клетки находятся вне этих состояний и поэтому не являются мишенями для воздействия большинства лекарственных средств. При распространенных метастатических поражениях тщательного уничтожения опухолевых клеток добиться невозможно даже в случаях лекарственно-чувствительных злокачественных новообразований.

Цитотоксическое действие противоопухолевых препаратов подчинено строгому правилу: они разрушают не столько определенное число опухолевых клеток, сколько определенную фракцию. Курс химиотерапии, ведущий к уничтожению 103опухолевых клеток, уменьшит массу опухоли с 1010 до 107 или с 105до 102. Большинство известных противоопухолевых препаратов (применяемых в качестве монотерапии) обладают ограниченной противоопухолевой активностью. Смысл фракционного цитотоксического действия заключается в том, чтобы эффективно уничтожить популяцию опухолевых клеток, чувствительных к химиопрепарату. Это необходимо учитывать при увеличении доз в случае низкой толерантности организма к действию препарата или при лечении новообразования с небольшим количеством чувствительных клеток в дозах, безвредных для нормальных органов и тканей. По сравнению с нормальными опухолевые клетки являются более чувствительными к цитотоксическому действию противоопухолевых средств. Клинические исследования, дополняемые экспериментами, проводимыми на животных, показывают, что при достаточной степени различия цитотоксического действия лекарственных веществ на опухолевые и нормальные клетки можно избежать побочного воздействия препаратов на костный мозг, желудочно-кишечный тракт, нередко наблюдаемого даже у лиц с лекарственно-чувствительными формами новообразований. По реакции на химиопрепараты опухолевые клетки условно можно подразделить на три класса Первый класс— это клетки с активным ростом, они наиболее чувствительны к воздействию химиотерапии. Второй — популяция клеток, в данный момент не делящаяся, но способная к делению, т. е. находящаяся в фазе G1 и G0 клеточного цикла. Эта популяция менее чувствительна, чем первая, к противоопухолевым средствам, особенно к влияющим на клеточное размножение метаболитам. Вместе с тем следует помнить, что этот тип резистентности нередко носит временный характер. И, наконец, третий класс клеток, неспособных к делению, но являющихся неотъемлемой частью массы опухоли вплоть до своей гибели. В ходе некоторых экспериментов на грызунах снижение дозы на 20% вело к уменьшению лечебного эффекта на 50%. Эти данные получены в результате изучения действия дозировки препарата при составлении эффективной комбинации лекарственных средств. В большинстве вариантов комбинаций эффективных химиопрепаратов, составленных с целью уменьшить токсическое воздействие каждого из них, наблюдается также и уменьшение лечебного воздействия. Дозовый эффект химиотерапии требует введения необходимого количества препарата в течение определенного отрезка времени. Так как большинство химиотерапевтических средств оказывает токсическое действие на делящиеся клетки, между курсами должны соблюдаться интервалы, достаточные для восстановления популяции клеток нормальных органов и тканей. Продолжительные перерывы между курсами химиотерапии, даже если препараты вводятся в полной дозе, уменьшают дозовый эффект регрессии опухоли и могут вызвать развитие постоянной лекарственной устойчивости.

 7) Гематология

По мере прогрессирования злокачественного процесса у больных все чаще обнаруживается анемия. Почти во всех случаях объясняющие ее причины являются внешними по отношению к опухоли и в своей основе имеют несколько механизмов. Так, усиленное разрушение эритроцитов может быть результатом гиперсплении, микроангиопатического гемолиза и циркуляции антител, особенно часто обнаруживаемых при лимфопролиферативных злокачественных новообразованиях. Одним из основных признаков злокачественного процесса в желудочно-кишечном тракте является анемия в результате скрытого кровотечения. Снижение выработки эритроцитов может быть следствием дефицита железа из-за кровотечения, недостатка витамина В12 или фолиевой кислоты, истощения эритрона в результате замещения костного мозга опухолевыми клетками, вторичной интоксикации, связанной с химио- или лучевой терапией, и анемии, обусловленной хроническим воспалительным заболеванием.

Гранулоцитопения чаще всего бывает связана с опухолевой инфильтрацией костного мозга при гематологических злокачественных заболеваниях, а также развивается вследствие проведенной химиотерапии. Этиологические факторы тромбоцитопении сходны с теми, которые имели место при развитии анемии. Подавление одного или всех циркулирующих элементов гематопоэза может объясняться одной из многочисленных форм поражения костного мозга или апластической анемией, известной как предлейкозное состояние.

Кроме того, может наблюдаться и повышение числа форменных элементов крови. Эритроцитоз, возникающий в результате неадекватной продукции эритропоэтина, развивается не только в случае истинной полицитемии, но и при почечно-клеточном раке, гепатоме и гемангиоме. Повышенное количество гранулоцитов может быть следствием инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками или воспалительной реакции на злокачественное новообразование. Отчетливые лейкемоидные реакции могут обнаруживаться при опухолях, не имеющих отношения к кроветворной системе. Тромбоцитоз, не связанный с первичным поражением костного мозга, обычно сочетается с системным злокачественным процессом. Повышенная свертываемость крови — редкое клиническое исложнение злокачественного роста, хотя в доклинической стадии указанное нарушение может иметь и существенно большее значение. По данным литературы, в списке опухолей, сочетающихся с клинической диссеминированной коагулопатией, первыми значатся муцинпродуцирующие опухоли и аденокарцнномы, особенно поджелудочной железы и желудка. Это состояние может проявляться в виде мигрирующего тромбофлебита неясной этиологии, способного вызвать тромбоз вен, а также тромбоэмболию легочной артерии.

Острый промиелоцитарный лейкоз часто сопровождается нарушениями гемостаза, связанными с состоянием повышенной свертываемости. Злокачественные незрелые гранулоциты способны высвобождать прокоагулянтные вещества, инициирующие клиническую диссеминированную коагулопатию. В этом случае дополнительная антикоагулянтная терапия в начальной фазе противолейкозного лечения увеличивает шансы на благоприятный исход.

8) Иммуннограмма

Рак в развернутой клинической форме сопровождается нарушениями иммунитета, которые могут быть выявлены кожной пробой на распространенные антигены и исследованием реакции лимфоцитов на митогенную стимуляцию in vitro. Более того, степень развития опухолевого процесса отчетливо коррелирует с уровнем иммунной дисфункции.

Экспериментальные данные показывают, что в этиологии снижения иммунокомцетентности в организме больных раком имеют значение дефекты как Т- , так и В-лимфоцитов, равно как и изменения макрофагов. Первичная злокачественная трансформация лимфоцитов сопровождается нарушением функционирования вовлеченных в процесс клеток этого особого типа. Однако некоторые лимфопролиферативные злокачественные заболевания характеризуются повышением аутоиммунных реакций.

Один из подходов к лечению рака связан со стремлением стимулировать эффективную иммунную реакцию с тем, чтобы иммунный противоопухолевый процесс мог сам по себе или в комплексе со стандартными терапевтическими приемами подавить популяцию злокачественных клеток. Моноклональные антитела против антигенов, в довольно значительных количествах имеющихся на опухолевых клетках, могут обеспечить пути восстановления или формирования особо выраженных иммунных реакций на злокачественный рост. Лечение цитокинами уже дало некоторые перспективные предварительные результаты.

9) Фагоцитоз

Фагоцитоз  Показывает изменение действия активности фагоцитов до и  во время лечения.  Применяется с 2001 года. (Примеры данных приведены в дополнении 5.)

10) Рентген и рентгеноскопия (Примеры в доп. 4)

11) Компьютерная томография

12) Сонография

Только  взаимное совпадение перекрестных по механизмам действия, вместе взятых диагностических методов — как положительный или отрицательный результат,  дает основание для предварительной постановки диагноза.

00-24 Diennakts veterinārā klīnika KAVET